Salus aergoti suprema lex! Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem!

CHIRURGIA-CENTER s.r.o.

Terezie Brzkové 942/15
318 00 Plzeň
Pracoviště Plzeň
Chirurgická ambulance:
Telefon: +420 377 540 707
Mobil: +420 733 136 331

Centrum zdravé výživy
Mobil: +420 736 791 891

Pracoviště Úněšov
Mobil: +420 604 200 868

chirurgiacenter@seznam.cz

Seznámení s možností užití dvou druhů fixačních obvazů a souhlas

  Seznámení s možností užití dvou druhů fixačních obvazů a souhlas s použitím

            vybrané varianty, v případě polymerového obvazu i s doplatkem.

Pacient byl seznámen dle vyhlášky č. 411/2011 Sb. S možností  využít v indikovaných případech přiložení buď sádrového nebo polymerovaného obvazu spojeného s doplatkem. Tento doplatek je účtován dle současně platného ceníku v naší ordinaci a pacient s ním byl seznámen.

S doplatkem souhlasím a chci využít možnosti  ošetření polymerovaným obvazem.                        


    Výše doplatku činí              Kč.                 Podpis pacienta:


S doplatkem nesouhlasím a chci využít možnosti ošetření sádrovým obvazem.


                                                                    Podpis pacienta:

 

 

Formulář souhlas s fixací si můžete stáhnout kliknutím na tento odkaz